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届出書・申請書ダウンロード

介護保険 09 高額介護サービス費支給申請/1か月の介護サービス費が高額になったとき

申請書の
ダウンロード
ワード 介護保険 高額介護サービス費支給申請書(ワード:49キロバイト)
PDF 介護保険 高額介護サービス費支給申請書(PDF:65.3キロバイト)
必要なもの 来庁する方の身元確認書類
本人の介護保険被保険者証
本人の個人番号確認書類(写しでも可)
認印
振込先の金融機関名、支店名、口座番号が分かるもの
内容 介護保険サービスを利用した月の利用者負担額(1割又は2割負担分)が、利用者負担上限額を超えた場合、超えた分の支給を申請する際に使用します。
受付時間 8:45~17:30
手数料 なし
受付窓口
問合わせ先
高齢者支援課 介護賦課給付係
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