様式第1号(第2条関係)

法定外公共物使用等許可申請書

令和　　年　　月　　日　　

　時津町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　法定外公共物の使用等をしたいので、次のとおり申請します。
法定外公共物の種類	　	
法定外公共物の所在場所	　	
使用等の目的	　	
使用等の数量	　	
工事又は採取等の実施方法	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
添付書類
　(1)　位置図　(2)　現況写真　(3)　地籍図等の写し　(4)　平面図及び断面図
　(5)　面積計算及び丈量図　(6)　工作物の設計図、構造図
　(7)　採取量の積算の基礎及び採取方法　(8)　利害関係人の同意書
　(9)　自治会長の意見書
　(10)　その他必要な書類(　　　　　　　　　　　　　　　　)