様式第２号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　時津町長　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

住民登録等調査同意書

　私は、時津町子育て応援住宅リフォーム補助金の交付に係る審査のため、町職員が下記に掲げる事項について、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧することについて同意します。

記

１　町の住民基本台帳への登録状況

２　申請に係る住宅の固定資産情報

３　町税等の滞納状況

４　暴力団員等でないことの確認