様式第１号（第７条関係）　　　　　  （表）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

時津町長　様

申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

時津町子育て応援住宅リフォーム補助金交付申請書

　時津町子育て応援住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、時津町子育て応援住宅リフォーム補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、時津町暴力団排除条例第２条に規定する暴力団等でないことを誓約します。
住宅の所在地	時津町　　　	
住宅の用途	□	専用住宅　　　　□　併用住宅	
建築年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事内容		
工事費	金　　　　　　　　　円	
工事予定期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
工事
施工業者	所在地		
	名称		
	電話番号		
（１）	補助対象工事費
（消費税及び地方消費税を除く。）	（２）	補助金交付申請額
（１）×0.5（1,000円未満切り捨てかつ限度額以内）	
金　　　　　　　　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　　　　　　円	
※太枠欄は、記入しないでください。

（裏）
添付書類
（１）	 住民登録等調査同意書（様式第２号）
（２）	 補助対象工事を行う住宅の案内図
（３）	 補助対象経費の内訳の明細が記載された補助対象工事の見積書の写し
（４）	 補助対象工事を行う予定箇所の現場写真
（５）	 補助対象工事を行う住宅を取得することを証明する書類の写し（建物登
記事項証明書等）
（６）	 補助対象工事を行う住宅の建物登記事項証明書に２人以上の共有者の記
載がある場合にあっては、当該共有者からの当該住宅の補助対象工事につ
いての同意書（様式第３号）
（７）	本町内に住宅を所有していないことがわかる証明書（無資産証明書など）
（８）	耐震性が確認できる書類の写し（補助対象工事で耐震改修工事を行う場合
を除く。）
（９）	定住確約書（様式第４号）
（１０）補助対象者に町税等の滞納がないことがわかる証明書（納税証明書等）
（１１）補助対象者の住民票謄本の写し
（１２）委任状（代理者による交付申請を行う場合に限る。）
（１３）その他町長が必要と認める書類