様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　時津町長　　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　

時津町木造住宅耐震診断申込書

　時津町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第5条第1項の規定により、私が現在居住し、所有している住宅の耐震診断を受けたいので申し込みます。
　なお、対象住宅を確認するために時津町が固定資産税台帳、建築確認、住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。

1)　住宅の概要	
　	所在地	長崎県西彼杵郡時津町　　　　　郷　　　　　番地	
	工法	□在来軸組工法　　　　　□伝統的工法
□枠組壁工法	
	種類	□専用住宅　□併用住宅　※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　注1	
	階数	□平家建て　　□2階建て　　□3階建て	
2)　添付書類	□案内図
□確認通知書(写)又は建設年月の確認の為の図書
□納税証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3)　備考
注2	　	
　注1)　増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入ください。
　注2)　診断に関し、特に伝えておきたいことがあれば記入ください。
受付機関	町	県