様式第5号(第13条関係)
年　　月　　日

　時津町長　　　　　様

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　

時津町安全・安心住まいづくり耐震化総合支援事業補助金交付申請書

耐震改修計画作成・耐震改修工事をしたいので、時津町安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第13条（第1項・第2項）の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。

１）住宅の概要	
	所 在 地	長崎県西彼杵郡時津町	
	種　　類	 □専用住宅　　□併用住宅　
※延べ床面積の過半の部分が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	階　　数	 □平家建て　　□２階建て　　□３階建て	
２）耐震診断	
	実施年月	　　　　　年　　　月	
	診断士名		
３）耐震改修計画（予定）	
	請負者		
	対象計画
作成費（a）	　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　※裏面にて算出	
４）耐震改修工事（予定）	
	予定工期	　　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月	
	請負者		
	対象工事費
（b）	　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　※裏面にて算出	
５）交付申請額（c）	　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　※裏面にて算出	
６）添付書類	□所有者及び建築年月日が確認できる書類　　　　
□所有者と申請者の関係が確認できる書類（所有者と申請者が異なる場合のみ）
□納税義務者が確認できる書類（所有者が不明の場合のみ）
□耐震診断結果に係る資料（※要綱第2章の耐震診断支援事業を利用しなかった場合に限る。）
（以下は、要綱第13条第1項に基づく申請の場合のみ必要）
□仕様書、補強計算書等の耐震改修計画の概要書
□耐震改修工事の内容を示す平面図その他の図面
□耐震改修工事に係る経費の内訳書
□耐震改修工事の予定箇所の写真
（以下は、要綱第13条第2項に基づく申請の場合のみ必要）
□耐震改修計画の作成に要する費用の見積書	
７）申出事項	改修部分について他の制度に基づく補助等の有無 →（  有 ・ 無  ）	
８）対象計画作成費及び交付申請額（a）の算出	
	対象計画
作成費（a）	(計画作成見積額から消費税等相当額を除いた額)   　　   　　     　　　　　　円  …  ①	
９）対象工事費（b）の算出	
	対象工事費
（b）	(工事見積額から消費税等相当額を除いた額)    　　　　    　　　          　　　　　円  …  ②	
10）交付申請額（c）の算出	
	交付申請額（c）	補助対象経費（②）　　　　　  円×（　　）＝　　　　　円　…　③
補助上限額  　　 　　　　　　　 （　　　　　　　　）円  …  ④
③又は④のいずれか少ない額（1,000円未満を切り捨て）
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円　…　⑤