様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日

時津町下水道排水設備指定工事店申請書

　　時津町長　　　　　　　　　　様

　下記のとおり、時津町下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、規程第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記	
申請者	ふりがな	　	
	商号	　	
	ふりがな	　	　	
	代表者氏名	　		
	ふりがな	　	
	営業所の所在地

	　	
		郵便番号
　　　　－	電話番号
　　　　　－　　　　－	
申請手数料
(新規・更新)	円	証紙貼付欄

(添付書類)
　1　申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し
　2　法人の場合は、役員が「第3条第1項第5号ア」に該当しないものであることの証明書(様式第2号)、登記事項証明書及び定款の写し
　3　営業所の平面図、位置図(様式第3号)及び写真
　4　専属責任技術者名簿(様式第4号)
　5　設備及び器材調書(様式第5号)
　6　営業所で申請する場合は、本社の委任状(様式第12号)
　7　前年度の市町村税の納税証明書