様式第2号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
証明書

　当社の役員は、時津町公共下水道排水設備指定工事店に関する規程第3条第1項第5号のアに該当しないものであることを証明します。

年　　月　　日

申請者　商号　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　時津町長　　　　様