様式第7号(第6条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日　　
	
　	時津町下水道排水設備指定工事店証再交付申請書	　	
　　時津町長　　　　様

　下記のとおり、時津町下水道排水設備指定工事店証の再交付を受けたいので、規程第6条第2項の規定により申請します。
記	
申請者	指定番号	時津町指定　第　　　　　号	
	ふりがな	　	
	指定工事店名(商号)	　	
	ふりがな	　	　	
	代表者氏名	　		
	営業所の所在地	郵便番号　　　－　　　　　電話番号　　　－　　　－

理由及び経過説明	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
(添付書類)
　時津町下水道排水設備指定工事店証(き損した場合)