様式第8号(第10条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日　　
	
　	時津町下水道排水設備指定工事店辞退届	　	

　　時津町長　　　　様

　下記のとおり、時津町下水道排水設備指定工事店の営業を廃止(休止)又は指定工事店の資格要件を欠くに至ったので、規程第10条第1項の規定により届けます。
記	
届出者	指定番号	時津町指定　第　　　　　号	
	ふりがな	　	
	指定工事店名(商号)	　	
	ふりがな	　		
	代表者氏名	　		
	営業所の所在地	郵便番号　　　－　　　　　電話番号　　　　－　　　－

廃止(休止)の理由	　	
規程第3条の資格要件を欠いた条項	　　第3条第　　項第　　号	
廃止(休止)又は資格要件を欠くに至った年月日	　　年　　月　　日　	
(添付書類)　時津町下水道排水設備指定工事店証