様式第9号(第10条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　	
　	時津町下水道排水設備指定工事店変更届	　	

　　時津町長　　　　　　　　　　様

指定番号　時津町指定　第　　号　
指定工事店名(商号)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　下記の事項を変更しましたので、規程第10条第2項の規定により届けます。
記	
変更事項	変更後	変更前	
□　組織の変更	　	　	
□　法人の役員の変更	　	　	
□　代表者の変更	　	　	
□　会社名の変更	　	　	
□　営業所の移転	　	　	
□　専属責任技術者(　　)の住所等の変更	　	　	
□　住居表示、電話番号の変更	　	　	
□　専属責任技術者の異動	　	　	
異動後の専属責任技術者	異動前の専属責任技術者	
氏名	生年月日	登録番号	氏名	生年月日	登録番号	
　	　	第　　号	　	　	第　　号	
　	　	第　　号	　	　	第　　号	
　	　	第　　号	　	　	第　　号	
(添付書類)
　1　法人で登記上の変更がある場合は、登記事項証明書
　2　法人で組織、役員、代表者又は会社名の変更の場合は、定款の写し
　3　法人で役員が新たに追加された場合は、証明書(様式第2号)
　4　代表者の変更の場合は、新たに代表者となった者に係る住民票の写し
　5　変更届によって、指定工事店証の記載内容に変更が生じる場合は指定工事店証
　6　営業所在地の変更の場合は、営業所の平面図・位置図(様式第3号)及び写真
　7　専属責任技術者の住所変更の場合は、変更の事実を確認できる書類(住民票等)
　8　専属責任技術者の異動の場合は、専属責任技術者(異動後)の雇用関係を証する書類及び責任技術者証の写し