様式第1号(第8条関係)
　	登録番号	　	

病児保育事業利用登録書

年　　月　　日　　

　時津町長　　　　様

申請者　　住所：時津町　　　　　郷　　　　　番地　　　
(保護者)　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　―　　　　　―　　　　　　　
　次のとおり、病児保育事業を利用したいので登録を申請します。
　なお、利用期間中は、施設の指示に従います。
　また、内容の審査にあたり、世帯全員の市町村民税の課税状況について、調査確認を行うことに承諾します。この申請書に記載した情報について、時津町及び長与町所在の施設に対して、提供することに承諾いたします。
ふりがな	　	男・女	　　　　年　　月　　日生
(　　歳　　ヶ月)	
お子さまの名前	　			
所属	施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―　　　　
学校名：　　　　　　　　　小学校　　年　　TEL　　　―　　　―　　　　	
ふりがな
保護者氏名	　	家族構成	父・母・祖父・祖母
兄弟姉妹(　　　　　　)人	
住所	〒　　　―
　　時津町　　　　郷　　　　番地　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
父母の勤務先	父：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
	母：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	市　町　村　民　税	
					所得割課税額	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
	　	　	・　・　	課税・非課税	円	
通院医療機関名	TEL　　　―　　　―　　　　　　
担当医師名(　　　　　　　　　　　　　)	
予防接種歴	　○ヒ　　　　　ブ　：（１,２,３,追加）
　○四　種　混　合　：（１,２,３,追加）
○ロタウイルス（１価）：（１,２）
○ロタウイルス（５価）：（１,２,３）
　○日本脳炎　　　　：（１,２,追加,２期）
○ＭＲワクチン(麻疹風疹混合)：（１,２）
	○小児肺炎球菌　：（１,２,３,追加）
○B型肝炎　　　　 ：（１,２,３）
○インフルエンザ　：（１,２）
○B　　C　　G　　：（１）
○水痘（みずぼうそう）：（１,２）
○おたふくかぜ：（１）
※接種済みのものに○を付けてください。	
	※その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
アレルギー歴について(○を付けてください。)	家族歴について
　・アレルギー
　・結核
　・その他
　　(　　　　　　　　)	
1 気管支喘息
2 アトピー性皮膚炎
3 アレルギー性鼻炎
4 じんましん（原因 　　    ）	5　食物アレルギー(ミルク、卵、その他：　　　　　　　)
6　その他のアレルギー
　　(　　　　　　　　　　)		
これまでにかかった主な感染症と病気について(かかった病気に○を付けてください。)
1　突然性発疹症　2　RSウイルス　3　溶連菌感染症　4　水ぼうそう　5　おたふくかぜ
6　けいれん(熱：有・無)　　
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
ライフスタイルについて(あてはまるものに○を付け、必要なところをご記入ください。)

　○普段の食事は　(普通食・離乳食・ミルク)
　○現在飲んでいるのは　母乳
　　　　　　　　　　　　ミルク(品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　混合(品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　※母乳：1日(　　)回・不規則　1回(　　)分位
　　　　　　　　　　　　　※ミルク：1日(　　)回・不規則　1回(　　)cc
　○ミルク以外の食べ物(果汁、味噌汁、お粥等)を　(与えている・与えていない)
　　　　※与えている食べ物(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　○何かくせ(おしゃぶり、指しゃぶり等)が　(ある・ない)
　　　　※ある(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　○食べ物の好き嫌いが　(ある・ない)
　　　　※好きな食べ物(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　※嫌いな食べ物(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
お子さまについて心配なことがあれば具体的にお書きください。	
※健康保険証(お子さまの分)の写しを添付してください。
＜審査確認欄＞
課税状況	市町村民税	課税・非課税	
		円	
判定結果	　　　　　　　　　　決定・却下	
利用者負担額	　日額　　　　　　　　　　円・無料