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様式第43号(第40条関係)

(子育て援助活動支援事業添付書類)

活動報告書

1．援助実施期間　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(　　　日間)

2．子どもの名前等

| 子どもの名前 | 性別 | 年齢 | 住所 |
| | | 歳 | |
| | | 歳 | |
| | | 歳 | |
3．援助実施日時と内容
| 日時 | 内容 |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |
| 月　　日　(　　)　　　時　　分～　　時　　分 | ①預かりのみ　②預かりと送迎　③送迎のみ |

※欄が不足する場合は、別途記入してください。
4．報酬等

| ①　報酬　　　単価(　　　　　　円)　×時間(　　　　　　時間) | 円 |
| 単価(　　　　　　円)　×時間(　　　　　　時間) | 円 |
| ②　交通費 | 円 |
| ③　食事(おやつ) | 円 |
| ④　キャンセル料 | 円 |
| 合計 | 円 |

※以上について確認し、精算を終了しましたので報告します。
年　　　月　　　日　　　　

　【事業所名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　援助を行う会員(提供会員など)　　　　　　援助を受ける会員(依頼会員など)
　　会員番号　　　　　　　　　　　　　　　　会員番号　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

※　幼児教育・保育の無償化の対象となるのは、3の①②の援助活動(送迎のみは対象外)に対して支払われた4①の費用(②③の実費や④のキャンセル料は対象外)に限ります。