様式第1号(第4条関係)
子育て短期支援事業申請書
　　年　　月　　日　　
　時津町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(　　　　　　　　　　　)　　　

　子育て短期支援事業を利用したいので、時津町子育て短期支援事業実施要綱第4条の規定により下記のとおり申請します。

記

事業の種類　・短期入所生活援助事業
　　　　　　・夜間養護等事業
フリガナ
児童氏名	　	男・女	 　年    月    日生　(    歳)	
児童の就学状況	保育園・幼稚園・小学校
中学校・高校生・その他	学校名(学年)	　	
保護者以外の緊急連絡先	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　(続柄)	
	　住所　　　　　　　　　　　　　　　	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	備考(勤務先等)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
利用理由	　	
利用予定期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日　(　　　日間)	
児童の健康状態	1　　健康状態　　　　　(　健強　・　普通　・　病気がち　) 
2　　慢性疾患の有無　　(　有「　　　　　」　　・　　無　)
3　　既往症の有無　　　(　有「　　　　　」　　・　　無　)
4　　アレルギーの有無　(　有「　　　　　」　　・　　無　)
5　　その他の特記事項　(　　　　　　　　　　　　　　　　)
6　　投薬の有無　　　　(　有「　　　　　」　　・　　無　)	
備考	　	
※　必ず健康保険証の写しを添付してください。