様式第1号の2(第2条関係)

福祉医療費受給資格認定申請書(乳幼児)
年　　月　　日　　
　時津町長　様
申請者　住所　　時津町　　　　郷　　　番地　　　　　　　
(受給者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)　
支給対象者との続柄　　　(　　　　)　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

　次のとおり、受給資格の認定を申請します。あわせて、乳幼児福祉医療費助成を受けるにあたり、下記の同意事項に同意します。
受給者番号	　	有効期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
支給対象者	
ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日
(年齢)	年　　月　　日　　　　(　　歳) 　　	
	　				
保険者番号	記号	番号	
保険者の名称
1　全国健康保険協会(　　　)支部
2　　　　　　　　　　　　　健康保険組合
3　　　　　　　　　　　　　共済組合
4　　　　　　　　　　　　　国民健康保険	被保険者氏名	支給対象者との続柄	
	資格取得年月日(支給対象者の保険加入日)

　　　　　　　年　　　月　　　日	
福祉医療費振込先
(償還払い分)	銀行名	　	支店名	　	口座
名義人	(ふりがな)	
	種別	普通・当座・貯蓄	口座番号	　		氏名	
《同意事項》
1　私は、乳幼児福祉医療費助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者又は世帯員の所得、住民税額の課税状況、住民基本台帳の記載事項及び健康保険の資格認定情報を時津町長が確認することに同意します。

2　私は、乳幼児福祉医療費助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者又は世帯員の高額療養費、附加給付金その他の支給に関する情報を時津町長が保険者へ確認することに同意します。

3　町が乳幼児福祉医療費の現物給付した医療費について、保険者が規定する高額療養費や附加給付金等の対象となる場合、保険者への申請及び受領の権限を時津町長へ委任します。

4　町が乳幼児福祉医療費の現物給付した医療費について、保険者が規定する高額療養費や附加給付金等を私が受領した場合、乳幼児福祉医療費の現物給付により重複した医療費相当額については町へ返還します。

※申請者(受給者)と健康保険の被保険者(国民健康保険の場合は世帯主)が異なる場合は、以下の欄を記入してください。
　　　　　健康保険者の被保険者又は世帯主(委任者)　　氏名　　　　　　　　　　　　	

※申請書受付時のチェック
□受付印　　　　□保険証コピー　　　□振込先の記入	受付印