様式第1号(第3条関係)
保 育 所 等 利 用 申 込 書 兼 児 童 台 帳	受付印	　	
	　		
次のとおり保育所等の利用を申し込みます。			
　時津町長　様	申請日	年　　　月　　　日　　	
申請者(保護者)	フリガナ	　	住所	　時津町　　　　郷　　　　番地	
	氏名	　　			
	　　　　　　　　　　　　日中の連絡先(電話番号)　　　　＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい	
	①	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	②	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	③	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　　)	
申請児童について	フリガナ	　	性別	□　男
□　女	続柄	　	生年月日	年　　　月　　　日生　	
	氏名	　							
	支給認定証番号	※既に認定を受けている場合に記入してください。	
	健康状態	病歴・
持病等	□　無
□　有⇒　　病名(　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　年　　　月　　　日から	
			　　□　通院　　　□　週　　□　月　　□　年　　(　　　)　回
　　□　入院歴　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　その後の経過(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		アレルギーの状況	□　無
□　有⇒　　　□　卵　□　牛乳　□　大豆　□　小麦粉　□　そば　□　その他(　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　除去の内容　　　　□　完全除去　　　□　部分除去　　　□　除去なし
　　　　　　　　医師の指導に基づいて　　　　　□　いる　　　□　いない
　　　　　　　　食物以外のアレルギー(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		投薬の状況	□　無
□　有⇒　　薬の名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　□　飲み薬　　□　塗り薬　　□　その他(　　　　　　　　)　　　　　回／日
　　　　　　※原則として、保育所等での投薬行為はできません。	
		その他	保育所等の利用にあたり、健康上又は発育上気になることがありましたら記入してください。

　	父について	母について	
氏名

生年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
働いている場合	就労種別	□　居宅外労働
□　自営　⇒　　　□　自宅　　　　　□　中心者
　　　　　　　　□　自宅以外　　　□　協力者
□　内職　　　　　□　その他：　　(　　　　　　　　)	□　居宅外労働
□　自営　⇒　　　□　自宅　　　　　□　中心者
　　　　　　　　□　自宅以外　　　□　協力者
□　内職　　　　　□　その他：　　(　　　　　　　　)	
	勤務先	名称	　	　	
		所在地	TEL　　　(　　)　　　　	TEL　　　(　　)　　　　	
妊娠有無
(申請時点)	　	□　無
□　有　⇒　(予定日)　　　　　　　年　　　月　　　日	
就学中の場合	学校名	　	　	
	期間	　　　　　　年　　　月　　　日まで	　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　疾病・障害等の場合	(疾病・障害名)　　　　　　　　　　(手帳交付)	□　有
□　無	(疾病・障害名)　　　　　　　　　　(手帳交付)	□　有
□　無	
その他	□　求職活動中
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□　求職活動中
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　入所を希望する保育所等	　	保育所等の名称	　	保育所等の名称	
	第1希望
(理由)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	第4希望
(理由)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	第2希望
(理由)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	第5希望
(理由)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	第3希望
(理由)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　□　町内の保育園ならばどこでもよい	
　入所を希望する期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から	□　小学校就学前
□　　　　　　　年　　　月　　　日	まで	
幼稚園等との併願の予定	□　無　　　□　　有　　　⇒　園名(　　　　　　　　　　)　幼稚園に内定した場合	□　幼稚園に通う
□　保育所等の結果を待つ	
2人以上で同時に申込む場合	□　全員が同時に入所できるまで待つ。
□　空きがあれば1人だけでも入所する。	(同時に入所可能な場合)　⇒　□　きょうだい別園でも希望順位を優先する
　　　　　　　　　　　　　　□　同園であれば希望順位が低い園でもいい	
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育所機能部分)及び地域型保育事業(小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育)をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園(幼稚園機能部分)をいいます。
　育休取得後の再入所	　過去に、申請児童の弟又は妹の育休取得(家庭保育可能)を理由に、保育所等を退園したことがありますか。
□　無　□　有　⇒　　　(保育所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　地域型保育事業の
卒園児の場合	□　連携施設のみ入所希望をする。
□　連携施設以外にも入所希望をする。
　　※地域型保育事業とは、小規模保育、家庭的保育、事業所内保育、居宅訪問型保育の4類型をいいます。	
申請児童の世帯状況
(父・母・申請児童を除く)	氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	勤務先・職業・学校等	
	1	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
	2	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
	3	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
	4	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
	5	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
	6	　	□　男
□　女	　	　	　	　	
※18歳以上65歳未満の同居者が児童を保育できない場合、保育を必要とする証明(勤務証明書等)を添付してください。
＊時津町記載欄
入所の可否	利用期間	入所施設名	
□　　可
□　　否

　　年　　月　　日　確認	　　　自　　　年　　月　　日

　　　至　　　年　　月　　日	　	
	保育所等退所年月日	退所年月日：　　　　　　　　年　　月　　日
理由　　　：	
＊保育所等記載欄(保育所等を経由して時津町に提出する場合)
受付年月日	　	保育所等名称	　	
担当者氏名	　	連絡先	　	
備考