様式第1号(第3条、第10条関係)
施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定(変更)申請書
1．申請書等に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
2．施設型給付費・地域型保育給付費等は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。
3．翌年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請年度の3月までに認定します。
4．申請内容が事実と相違した場合は、認定を取り消すことがあります。	　	受付印	　	
		　		
以上のことに同意し、次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費等に係る教育・保育
給付認定(変更)を申請します。				
	
　時津町長　様	申請日	年　　　月　　　日　　	
申 請 者 ( 保 護 者 )	フリガナ		生年月日	年　　　　月　　　　日生　　	
	氏名				
			個人番号	　	
	住所	時津町　　　　郷　　　　番地	
	日中の連絡先(電話番号)　　　　＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい	
	①	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　)	②	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　)	③	父携帯・母携帯
父勤務先・母勤務先
自宅・その他(　)	
申請の
子ども	フリガナ		性別	□ 男
□ 女	続柄		生年月日	年　　月　　日生　　	
	氏名	　							
							個人番号	　	
	支給認定証番号	※既に認定を受けている場合に記入してください。	
保 育 の 希 望	□　有：保護者の労働・疾病その他の理由により、保育所等での保育の利用を希望する(幼稚園等との併願の場合を含む)。	
	(理由)	保護者：	(子から見た続柄)
	□就労	□	妊娠
出産	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害
復旧	□	求職
活動等	□ 就学　	□ その他(　　　　　　　　　)	
		配偶者：	(子から見た続柄)
	□就労	□	妊娠
出産	□	疾病
障害等	□	介護
看護	□	災害
復旧	□	求職
活動等	□ 就学　	□ その他(　　　　　　　　　)	
	□　無：幼稚園等の利用を希望する(保育所等との併願の場合を除く)。	
	(幼稚園等の名称)	
※「保育所等」とは､保育所､認定こども園(保育所機能部分)及び地域型保育事業(小規模保育､家庭的保育､居宅訪問型保育､事業所内保育)をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園(幼稚園機能部分)をいいます。
申請の子どもの同居者	フリガナ
氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	勤務先・職業・学校等	
				個人番号			
	1	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	2	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	3	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	4	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	5	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	6	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			
	7	　	□男
□女		年　　月　　日		　	
		　						
					　			

生活保護	□受けていない
□受けている　⇒　　　　　年　　　月　　　日から	
ひとり親家庭	□非該当　　　　　　　　　　　　　　　□受給している　　　　　　　　　認定証番号【　　　　　　　　　　】
□該当　　　　⇒　　児童扶養手当を　　□受給していない	
同居の
障害者の有無	□無
□有　　　⇒　　氏名(　　　　　　　　)　　手帳番号［身・療・精］第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
別居の
子どもの有無	□無
□有　　　⇒　　氏名(　　　　　　　　)　　住所：	

　	父親の住所	母親の住所	
今年1月1日の住所	□現住所と同じ	□現住所と同じ	
昨年1月1日の住所	□現住所と同じ	□現住所と同じ	

教育・保育給付認定希望日	□翌年度4月1日	利用区分の希望	□教育標準時間利用(幼稚園等に通う場合)
□保育短時間利用(1日最大8時間までの利用)
□保育標準時間利用(1日最大11時間までの利用)	
	□その他
(　　　　　年　　　月　　　日)			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜保育の希望“有”の場合は、以下も記入してください。＞
保育を希望
する期間	□支給認定希望日と同じ
□　　　　　年　　　月　　　日	から	□小学校就学前
□　　　　　年　　　月　　　日	まで	
必要な
曜日・時間	□月　　□火　　□水　　□木　　□金　　□土　　　　：　　～　　　：　　	

＊時津町記載欄
認定の可否	支給認定証番号	認定区分等	
可・否
　(否とする理由)
年　　月　　日認定	　	□1号　□2号　□3号
　　　　(□標　□短)	
支給の可否	支給認定期間	
可・否
　(否とする理由)

　□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型	自　　　年　　月　　日

至　　　年　　月　　日	
　	　	年度	　	年度	　	年度	　	年度	
課税状況	均等割額	父	□課税　□非課税	父	□課税　□非課税	父	□課税　□非課税	父	□課税　□非課税	
		母	□課税　□非課税	母	□課税　□非課税	母	□課税　□非課税	母	□課税　□非課税	
	所得割額	父	円　	父	円　	父	円　	父	円　	
		母	円　	母	円　	母	円　	母	円　	
		計	円　	計	円　	計	円　	計	円　	
	確認日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
生活保護法	□有　　　　□無
年　　月　　日　
開始・廃止・休止	□有　　　　□無
年　　月　　日　
開始・廃止・休止	□有　　　　□無
年　　月　　日　
開始・廃止・休止	□有　　　　□無
年　　月　　日　
開始・廃止・休止	
階層区分の認定	国	基　半　0	国	基　半　0	国	基　半　0	国	基　半　0	
	町	基　半　0	町	基　半　0	町	基　半　0	町	基　半　0	
利用者負担額	円	円	円	円	

＊施設記載欄(施設(事業者)を経由して時津町に提出する場合)
受付年月日	　	施設(事業者)名	　	
担当者氏名	　	連絡先	　	
入所契約(内定)の有無	　	備考