診断書（支給認定申請・保育所等利用申込用）
＊保育が必要な旨
申請者（患者） 氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．現傷病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	２．現	症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	３．期	間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※治療に要する期間を必ず記入いただきますようお願いいたします。

上記理由から、子どもの保育ができないことを証明する。
		年	月	日
病院（診療所）　　　　　　　　　　　　　　　　
 
	科 医師氏名