様式第1号(第6条関係)

時津町手話通訳者等派遣事業利用者登録申請書

年　　月　　日
　　時津町長　　　　様

申請者　住所　時津町　　　郷　　　番地　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　
利用者との続柄(　　　　　　　)　　　

　手話通訳者等派遣事業を利用したいので、次のとおり登録を申請します。

ふりがな	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
利用者氏名	　					
利用者住所	　〒　　―
　時津町　　　　　郷　　　　番地	
障害の程度	身体障害者手帳番号	　　　　　　県(市)　　　　　第　　　　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　　 年　　　　月　　　　日	
	総合等級	　　　　　　　 種　　　　　　　級	
	障害名	　	
連絡先	電話　　　　　　(　　　　)	
	FAX　　　　　　(　　　　)	
	メールアドレス	パソコン	
		携帯電話	
	緊急連絡先　氏名　　　　　　　　　電話　　　　(　　)	
備考