様式第2号(第5条関係)	宛名番号	　	　	　	　	　	　	　	
	補助券番号	　	

　　　年度　時津町はり、きゅう等補助券交付申請書

　次のとおり時津町はり、きゅう等補助券の交付を申請します。

　時津町長　　様
　	年　　月　　日　	
(補助券を使用する方)
申請者	住所	　　西彼杵郡時津町　　　　　郷　　　　番地	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
窓口に来られた方	住所	□上記申請者と同じ
　　西彼杵郡時津町　　　　　郷　　　　番地	
	氏名	□上記申請者と同じ	対象者との関係	□申請者本人	
	電話番号	　　　　(　　　　)	補助券受領印	　	

※下記の欄は、担当課で使用しますので、記入しないで下さい。	資格確認	　	
○施術確認欄
回数	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
施術月