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様式第1号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
在宅介護者見舞金支給申請書
寝たきり者等の状況 | ふりがな | | 生年月日 | 年　　月　　日
| 氏名 | | 年齢 | 歳
| 住所 | 時津町　　　　　　　郷　　　　　　　番地
| 介護保険該当の場合 | 要介護4　　・　　要介護5
| 住民となった年月日 | 年　　　月　　　日
| 寝たきり・認知症となった時期 | 年　　　月　　　日
| 入院又は 入所期間 | ～ ～ ～ | 入院又は 入所先 |
介護者の状況 | ふりがな | | 生年月日 | 年　　月　　日
| 氏名 | | 年齢 | 歳 | 続柄 |
| 住所 | 時津町　　　　　　郷　　　　　　番地
| 住民となった年月日 | 年　　　月　　　日
| 介護を始めた時期 | 年　　　月　　　日

上記のとおり在宅介護者見舞金の支給を申請します。
　年　　月　　日　　

　　時津町長　　　　様

申請者(介護者) 
住所　　時津町　　　郷　　　番地

氏名
電話

振　込　先

金融機関名

本支店名

預金
種別

口座番号

口座名義(フリガナ)

普通
当座
(　　)

備考
　振込先は、介護者名義のものをご記入ください。