居宅介護【介護予防】福祉用具の申請書類等
申請方法
下記の書類をご提出ください。
【提出が必ず必要なもの】
- 1.福祉用具購入費支給申請書/様式第13号
- 2.福祉用具購入用品カタログ（写し）
- 3.領収書
【用途に応じて提出が必要なもの】
- 4.受領委任払いに係る委任状（様式第7号）
1.福祉用具購入費支給申請書（様式第13号）
福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 15.7KB)
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 101.1KB)
2.福祉用具購入用品カタログ（写し）
購入された福祉用具用品のカタログの写しを添付してください。本町では公益財団法人テクノエイド協会ホームページの福祉用具情報システム（TAIS）にて確認できた福祉用具に対し、給付を行っています。
3.領収書
被保険者へ発行した領収書原本を提出してください。福祉用具費請求済印を押印しお返しします。
4.受領委任払いに係る委任状（様式第7号）
- この記事に関するお問い合わせ先
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高齢者支援課 高齢者支援係
〒851-2198
長崎県西彼杵郡時津町浦郷274-1
電話番号:095-882-3940（直通）
ファックス番号:095-881-2764
更新日：2024年06月19日